發(fā)布時間： 2022-12-14 13:25:04
2022年11月27日，由“消化界”組織策劃，中聯(lián)肝健康促進中心主辦，基立福醫(yī)藥科技(上海)有限公司支持，“消化界”承辦的“肝硬化及其并發(fā)癥規(guī)范化診療國際高峰論壇”在線上如期舉行，眾多國內外肝病領域的專家學者齊聚一堂，從多角度深度探討白蛋白在肝硬化中的作用相關熱點話題，助力臨床醫(yī)生建立白蛋白在肝硬化中的使用的規(guī)范化診治理念，在肝硬化及其相關并發(fā)癥的診療中做出合理決策，改善肝硬化患者預后，為更多肝臟疾病患者保駕護航。
本次會議由北京大學第一醫(yī)院徐小元教授、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院賈繼東教授共同擔任大會主席，英國皇家自由醫(yī)院倫敦大學學院肝臟和消化健康研究所Rajiv?Jalan教授、意大利博洛尼亞大學醫(yī)學和外科科學系應用生物醫(yī)學研究中心Paolo?Caraceni教授以及首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院賈繼東教授擔任特邀嘉賓，多位肝病領域的專家學者就白蛋白在肝硬化中的作用的熱點話題進行分享討論。此次學術會議內容精彩豐富，深受臨床醫(yī)生的關注和喜愛。
會議伊始，徐小元教授首先進行致辭。徐教授表示，本次活動是“肝硬化及其并發(fā)癥規(guī)范化診療國際高峰論壇”系列活動的第三期，也再次感謝基立福公司為我們廣大醫(yī)生提供非常好的學習交流平臺。
徐小元教授致辭
在“國際前沿”學術部分，來自英國的Rajiv?Jalan教授就白蛋白的生物學特性及其在肝硬化不同階段中的使用進行了詳細的闡述。白蛋白復雜的分子結構賦予它許多生理功能，包括維持血漿膠體滲透壓、結合和轉運多種物質吃中華活血龍注意什么、抗氧化、抗凝和免疫調節(jié)等。白蛋白還具有內皮穩(wěn)定作用，輸注白蛋白后的血壓升高不僅源于白蛋白的擴容作用，也由于其對血管內皮的穩(wěn)定作用。另外，白蛋白能夠維持毛細血管通透性，這對多器官功能障礙中炎癥紊亂的患者至關重要。白蛋白不僅存在于血管內，還分布于血管外。因此白蛋白不僅在血管內發(fā)揮作用，還可進入細胞內保護細胞免受損傷。
驅動肝硬化的疾病進展、并發(fā)癥發(fā)生以及死亡的兩個最主要發(fā)病機制是心血管功能障礙和全身炎癥。白蛋白對這兩大因素均有改善作用，可修飾肝硬化的疾病自然史，這從理論上支持白蛋白治療可使肝硬化患者獲益。
Jalan教授隨后介紹了肝硬化的進展軌跡模型。代償期肝硬化患者在數(shù)年后發(fā)生首次急性失代償事件。進入失代償期后，患者可分為伴ACLF或不伴ACLF（穩(wěn)定失代償期肝硬化、不穩(wěn)定失代償期肝硬化、ACLF前期）。不同亞組的患者出院后再次發(fā)生并發(fā)癥或死亡的風險各不相同，人血白蛋白的療效也有所差異。
Rajiv?Jalan教授授課
Paolo?Caraceni教授以“在失代償期肝硬化患者中有效白蛋白的測定：臨床和預后影響”為題進行了分享。白蛋白是人體血液循環(huán)中最主要的蛋白質。90%以上的健康成年人的血清白蛋白濃度在40-50g/L之間。白蛋白分子最重要的結構之一是游離半胱氨酸-34殘基（Cys34），它是白蛋白的主要氧化還原位點，是血漿中最大的硫醇庫，具有抗氧化和結合作用。在健康人群中，白蛋白主要有三種亞型，主要亞型為人硫醇白蛋白（HMA，占70-80%），HMA可通過Cys34殘基被氧化，產(chǎn)生兩種氧化型白蛋白：HNA1（可逆氧化，20-30%）、HNA2（不可逆氧化，5%）?。
失代償期肝硬化患者體內的白蛋白，不僅數(shù)量減少，功能也受損。失代償期肝硬化中，促氧化和促炎癥狀態(tài)導致白蛋白的結構發(fā)生顯著改變。從健康人群、急性失代償期（AD）肝硬化患者、到ACLF患者，HMA的比例逐漸下降，HNA1+HNA2 和 HNA2的比例逐漸增加。與健康對照者相比，肝硬化患者中華活血龍官方網(wǎng)站的天然白蛋白數(shù)量顯著減少，半氨酸化的白蛋白數(shù)量顯著增加。由于白蛋白的分子結構被破壞，白蛋白的功能也因此發(fā)生障礙。從門診代償期肝硬化患者、AD患者、到ACLF患者，白蛋白的結合效率和解毒效率逐漸下降。
有效白蛋白是指可檢測出的具有完整功能的白蛋白亞型。急性失代償期肝硬化患者和ACLF患者的總白蛋白濃度沒有顯著差異，但ACLF患者的有效白蛋白濃度顯著更低。多個研究顯示，HNA2、HAS+CYS-DA、dHSA-DA三種受損的白蛋白亞型可以作為預測預后的生物標志物。與總白蛋白濃度相比，有效白蛋白濃度與MELD評分的相關性更高，可更好地預測急性失代償期肝硬化住院患者的預后，包括30天ACLF的發(fā)生率和90天死亡率。值得注意的是，一項研究顯示，給予穩(wěn)定的肝硬化合并單純腹水的門診患者輸注60g人血白蛋白后，總白蛋白濃度和有效白蛋白濃度均顯著升高，而在用藥1周后，總白蛋白濃度下降至基線水平，而有效白蛋白濃度仍顯著高于基線。
Paolo?Caraceni教授授課
賈繼東教授在“中國之聲”學術部分詳細介紹了肝硬化的進一步分期和再代償?shù)母拍�，以及失代償期肝硬化中使用白蛋白的推薦。賈教授指出肝硬化分期由以前的2期（代償期和失代償期）到最新歐美研究分為5期（代償期肝硬化無食管靜脈曲張、代償期肝硬化伴食管靜脈曲張、僅有上消化道出血、首次發(fā)生非出血失代償事件、第二次發(fā)生任何失代償事件）。肝硬化的分期越詳細，越有助于判斷預后、針對性地制定治療措施。但需要注意，歐美研究的人群的主要病因是丙肝病毒和酒精，而中國肝硬化患者的主要病因是乙肝病毒，所以中國患者是否適合此分類，還需要更大的隊列研究來驗證。
另外，賈教授比較了2019年中國指南與2020年英國BASL指南、2021年意大利AISF指南和美國AASLD指南中關于失代償期肝硬化中使用白蛋白的推薦。白蛋白用于腹水治療時，中國指南的推薦是20-40g/天，為中等劑量。白蛋白用于頑固性腹水治療時，中國指南的推薦劑量為LVP（4-5L/天）+白蛋白4g/中華活血龍在哪里買到L，較低于其他指南。白蛋白用于HRS和SBP的治療時，中國指南的推薦均為中等劑量。賈教授指出，總的來說，各指南均推薦在失代償期肝硬化中使用白蛋白，歐美指南的推薦劑量高于中國指南。中國指南的推薦較以前更為積極，但還是有所保留。
對于3項長期使用白蛋白的臨床研究（ANSWER研究、Di Pascoli及MACHT研究），賈教授強調：不能光看研究結果就簡單得出相同或相反的結論，要考慮不同研究的研究人群、對照人群、治療方案、臨床結局等。結合近期由中國專家團隊發(fā)表的一項納入42項關于白蛋白療效的隨機對照研究的薈萃分析，總的來說，長期輸注較大劑量的白蛋白對于改善患者預后還是有幫助的。
賈繼東教授授課
討 論
在專題討論環(huán)節(jié)，上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院陸倫根教授對在門脈高壓患者中應用白蛋白，是否會增加肝硬化患者的門脈壓力和食管靜脈曲張出血風險這一問題進行了提問。中山大學附屬第三醫(yī)院林炳亮教授詢問了兩位歐洲教授是否使用過有效白蛋白濃度作為預測模型及有效白蛋白濃度是否真正有預測價值。蘇州大學附屬第一醫(yī)院趙衛(wèi)峰教授對歐美國家肝硬化患者血清白蛋白的水平與門脈血栓形成的相關性進行了提問。首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院謝雯教授針對測量有效白蛋白濃度的單次價格，及對送檢標本的要求進行了提問。首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院邢卉春教授詢問了隨著疾病的進展有效白蛋白在總蛋白中的比例的變化。
Rajiv?Jalan教授表示，長期使用白蛋白對特定患者群體非常有效，如難治性腹水且MELD評分＜15的患者。然而目前由于組織管理和成本的原因，還無法對所有適合的患者提供長期白蛋白治療。目前有3種簡單且不昂貴的測定有效白蛋白濃度的方法（缺血性修飾白蛋白測量，HMA和HNA1/2比例的測量，和白蛋白結合能力測量），但是將其作為臨床常規(guī)項目檢測用于臨床實踐仍有待更多的研究來驗證。既往的動物和臨床研究均指出，白蛋白可通過降低全身炎癥反應程度來降低門靜脈壓力，他參與的一項尚未發(fā)表的研究數(shù)據(jù)亦表明白蛋白輸注可以作為門靜脈高壓的一種潛在治療方法。
Paolo?Caraceni教中華活血龍的用法授認為，除了意大利，在其他國家長期使用白蛋白的主要阻礙在于組織管理和成本。ANSWER研究之所以具有成本效益，是因為長期使用白蛋白減少了大量因并發(fā)癥導致的住院。在門脈高壓患者中使用白蛋白時，須將白蛋白的急性期使用和長期使用白蛋白這兩種情況分開討論。如果一次性輸注大量白蛋白，就同輸注其它任何擴容劑一樣，會增加血容量，最終使門靜脈壓力升高。但如果是長期使用白蛋白，白蛋白的抗炎作用可能會占主導地位，從而抵消擴容作用對機體的影響，最終使門脈壓力下降。而且，根據(jù)他的研究發(fā)現(xiàn)及臨床實踐經(jīng)驗，在長期使用白蛋白時沒有增加患者靜脈曲張出血的風險。并同時指出長期使用白蛋白亦并不會增加肝硬化患者肺水腫的風險。對酒精性失代償期肝硬化患者輸注6-12個月的白蛋白，可以通過降低肝硬化相關并發(fā)癥的發(fā)生使這一類患者發(fā)生肝硬化再代償。
華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院寧琴教授表示，在本院感染科所有治療的患者中，失代償期肝硬化-ACLF的患者約占1/3，這類患者經(jīng)常會合并各種并發(fā)癥，所以今天討論的“從肝硬化的基礎、到病理生理、到最后的臨床研究”這些話題，對臨床實踐有非常重要的指導意義。需要注意的是，由于與歐美肝硬化患者的病因不同，我們在使用白蛋白時，要遵循適合中國患者的適應癥，而且白蛋白的給藥劑量和療程還需要進一步定義。中國專家共識中對白蛋白給藥的推薦，既基于臨床研究，也結合了臨床實踐和我國人群特點。
上海市公共衛(wèi)生臨床中心沈銀忠教授認為，在很多疾病中白蛋白的數(shù)量和功能都會發(fā)生改變，因此監(jiān)測有效白蛋白濃度這一指標對于疾病診斷、病情進展和預后都有價值，輸注白蛋白對改變疾病預后有一定的幫助；監(jiān)測有效白蛋白濃度對改善疾病預后到底有多大的價值，需要進一步探索；另外，任何一種治療要與多種治療配合使用才能真正使患者受益。
北京大學第一醫(yī)院于巖巖教授表示，有效白蛋白濃度及其預測價值的介紹讓廣大醫(yī)生收獲良多，未來我們需要關注更多的是：有效白蛋白濃度降低的影響因素，及怎樣才能盡可能減緩有效白蛋白濃度的降低？另外，白蛋白輸注，尤其是盡早輸注，對失代償期肝硬化伴SBP患者有非常重要的價值，它能夠延緩疾病進展，減少再入院率及腎損傷。
北京大學第一醫(yī)院徐京杭教授表示，目前研究數(shù)據(jù)大多是相關性研究，我們需要更多地關注干預性研究，比如輸注白蛋白對某個指標有什么影響、對患者的遠期預后到底會帶來怎樣的獲益等。
中華活血龍順德哪個藥店有賣最后大會主席賈繼東教授對此次會議的精彩內容進行了總結。本次中西方對話使大家收獲頗豐，不僅讓我們學習到了很多新的觀點，也為大家提供了很多潛在的研究課題，希望將來大家在做科研的時候能夠有更好的話題、更多的證據(jù)！
